Sommaire
Sommaire

DOSSIER INFARCTUS DU MYOCARDE



Savoir

Le cœur est un muscle dont le rôle est d’assurer la circulation sanguine à travers l’organisme et notamment l’apport en oxygène vers les différents organes. Le sang est éjecté du cœur droit vers les poumons où il est oxygéné, puis retourne dans le cœur gauche qui l’éjecte alors dans l’ensemble du réseau artériel.

Comme n’importe quel muscle, le cœur a aussi besoin d’oxygène pour fonctionner.
Cet oxygène lui est apporté par les artères coronaires. Ce sont de petites artères (1 à 4 mm) qui partent de l’aorte et se répartissent autour du cœur. Il existe le plus souvent trois artères coronaires : l’interventriculaire antérieure et l’artère circonflexe (division d’un tronc unique appelé “tronc commun”) ainsi que la coronaire droite.

L’infarctus du myocarde (souvent appelé “crise cardiaque”) correspond à l’obstruction brutale d’une de ces artères coronaires par un caillot sanguin.
Il en résulte un arrêt de l’apport d’oxygène dans la zone cardiaque irriguée par cette artère, avec au bout de 6 heures une destruction irréversible des cellules cardiaques concernées. On parle alors de nécrose myocardique ou d’infarctus du myocarde (myocarde : muscle cardiaque).

Un infarctus du myocarde survient exceptionnellement sur des artères coronaires normales. Le plus souvent il s’agit d’artères déjà rétrécies par l’athérosclérose , c’est-à-dire un dépôt progressif de cholestérol et de calcaire à l’intérieur des artères coronaires. Les facteurs de risque de cette athérosclérose sont bien connus. Certains peuvent être maîtrisés. Il s’agit du tabagisme, de l’hypercholestérolémie, du diabète et de l’hypertension artérielle. D’autres facteurs de risque comme l’age, le sexe masculin, l’hérédité ne peuvent être combattus. (Ces éléments seront développés au chapitre “Se Protéger”).

Le diagnostic de l’infarctus du myocarde est facile lorsque les signes sont typiques : Il s’agit d’une douleur brutale qui serre comme dans un étau, prenant l’ensemble de la poitrine, irradiant parfois vers la mâchoire, vers 1 ou 2 bras, ne cédant pas à la trinitrine. Cette douleur s’accompagne fréquemment d’une angoisse, de sueurs et d’une sensation de malaise. Il faut alors sans tarder appeler le SAMU (tel : 15), qui confirme sur place le diagnostic par l’examen clinique et l’électrocardiogramme, et met immédiatement en route le traitement. Les signes ne sont pas toujours aussi typiques, certains infarctus passent même totalement inaperçus, notamment chez le diabétique.

Bien que les traitements modernes aient permis de diminuer nettement la mortalité de l’infarctus, celui-ci doit être considéré encore comme un évènement important.
Sa gravité est en grande partie liée aux nombres de cellules concernées par l’obstruction de l’artère coronaire : si de nombreuses cellules sont détruites, le cœur ne remplit plus sa fonction de pompe et il existe alors une insuffisance cardiaque aiguë. Cependant, même un petit infarctus peut être dangereux. Le défaut d’apport en oxygène provoque en effet des troubles du rythme cardiaques, habituellement facilement traités en milieu hospitalier, mais qui peuvent être mortels s’ils ne sont pas pris en charge.



Se Traiter

Le traitement de l’infarctus du myocarde est une urgence pour deux raisons :
D’une part, le risque d’arythmie potentiellement grave rend indispensable une hospitalisation pour surveillance continue de l’électrocardiogramme pendant quelques heures à quelques jours. D’autre part, nous avons vu qu’il faut moins de 6 heures pour qu’une cellule manquant d’oxygène soit détruite de façon irréversible.

Il faut donc réouvrir l’artère coronaire responsable de l’infarctus le plus rapidement possible. Deux techniques sont possibles :
- La première est l’administration d’un produit anticoagulant très puissant, qui va dissoudre le caillot. C’est la fibrinolyse. Ce traitement est administré à l’arrivée à l’hôpital, voire débuté par le SAMU au domicile du patient.
- L’autre technique est l’angioplastie transluminale, également appelée dilatation. Il faut pour cela réaliser une coronarographie, Cet examen, réalisé sous anesthésie locale, consiste à piquer une artère (fémorale au pli de l’aine ou radiale au poignet) et y introduire une petite sonde jusqu’au cœur, en injectant alors de l’iode pour voir les coronaires par radio. Un ballonnet est ensuite introduit, gonflé au niveau du rétrécissement (appelé sténose). Un ressort (appelé “Stent” ou “endoprothèse”) est généralement mis ensuite en place pour diminuer le risque de resténose.
En théorie, l’efficacité de la dilatation est légèrement supérieure à la fibrinolyse. Néanmoins l’utilisation de l’une ou l’autre technique dépend surtout de la possibilité ou non d’avoir très rapidement un centre de dilatation disponible. Les deux techniques sont d’ailleurs parfois associées. Parfois également, selon le tableau, on décide de ne pas employer ces techniques.


Parallèlement à ces traitements majeurs, d’autres médicaments sont administrés par voie intraveineuse ou par voie orale.
Il s’agit essentiellement de l’héparine et de l’aspirine (qui permettent d’éviter que le caillot ne se reforme), de bêtabloquants, d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Ces traitements seront ensuite prescrits pendant plusieurs années. En cas d’infarctus grave, une intervention peut être nécessaire : réparation d’une valve abîmée par l’infarctus, pontage coronarien en urgence…

La durée d’hospitalisation est assez variable, généralement d’une semaine.
Les premiers jours sont passés en Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC) ou en réanimation, et le restant dans un Service de cardiologie. Si la coronarographie n’a pas été réalisée à la phase aiguë, elle est généralement faite dans les 3 â 4 jours qui suivent pour établir le nombre et l’importance des rétrécissements des artères coronaires et éventuellement réaliser une angioplastie ou un pontage coronarien. Selon l’état clinique du patient, on lui propose ensuite une hospitalisation pendant 3 semaines environ dans un Service de réadaptation cardiaque.



Se Protéger

Ou comment éviter l’infarctus ?

L’infarctus est dû à l’athérosclérose dans 95 % des cas.
Cette maladie correspond à l’accumulation de cholestérol, de fibrose et de calcaire dans l’ensemble des artères.
Les facteurs de risque de l’athérosclérose sont bien connus. Certains ne peuvent être maîtrisés : il s’agit de l’âge, du sexe masculin et des antécédents familiaux d’angine de poitrine ou d’infarctus du myocarde, en particulier s’ils sont survenus précocement. Il n’est donc pas possible d’éviter avec certitude un infarctus. En revanche, les autres facteurs de risque (tabagisme, hypercholestérolémie, diabète et hypertension) peuvent être contrôlés.


Le tabac est un facteur de risque majeur d’infarctus.Il faut savoir se faire aider d’un médecin pour déterminer la meilleure technique possible pour arrêter totalement de fumer.

Le taux de cholestérol considéré comme normal a beaucoup varié ces dernières années.
On sait maintenant que le taux à partir duquel il faut commencer un régime, voir prendre un médicament, dépend des facteurs de risque associés. Par ailleurs plus que le cholestérol total, c’est le taux de mauvais cholestérol (LDL) et de bon cholestérol (HDL) qu’il faut prendre en compte. De nombreux éléments sont donc à prendre en considération et c’est le médecin traitant qui décide en fonction de l’ensemble des données quand il faut débuter le traitement hypocholestérolémiant. Le retrait du marché en août 2001 de la cérivastatine (essentiellement lié à une prescription “inadaptée” aux États-unis) a jeté quelques temps un doute sur l’ensemble des hypocholestérolémiants. Cependant, le bénéfice de ces traitements en terme de vies sauvées est très largement supérieur au risque encouru (de l’ordre de 1/100000).

Le diabète est un facteur de risque important d’infarctus. Il donne souvent des rétrécissements plus diffus, moins souvent accessibles à une dilatation. Un infarctus du myocarde est globalement plus grave chez le diabétique que chez le non diabétique. Une glycémie (taux de sucre) à jeun supérieure à 1,26 g/l correspond à du diabète et nécessite un régime voire des médicaments si le régime ne suffit pas.

Enfin, l’hypertension artérielle est également un facteur de risque important d’athérosclérose et d’infarctus du myocarde. On sait qu’en France la moitié des patients hypertendus ne sont pas dépistés et que la moitié des hypertendus dépistés ne sont pas correctement équilibrés.


Y a t il des signes avant coureurs ?
L’infarctus est souvent considéré comme “inaugural”, c’est-à-dire survenant chez un patient n’ayant eu aucun signe auparavant. Il est en fait assez fréquent que dans les jours ou les semaines qui précèdent un infarctus du myocarde, on assiste à quelques “alertes”, c’est-à-dire à de l’angine de poitrine. Ce mauvais terme (qui date de quelques siècles) correspond à une douleur survenant uniquement au cours de l’effort, ressemblant à la douleur de l’infarctus mais en moins intense : à type de serrement, d’oppression, irradiant parfois vers la mâchoire et vers un bras (plus souvent le gauche), imposant l’arrêt de l’effort et disparaissant dans les minutes qui suivent. Cette douleur survient notamment lorsqu’il fait froid, le matin après avoir déjeuné, ou en montant une côte. La trinitrine la fait disparaître très rapidement.
Parfois la douleur survient au repos, ce qui veut dire qu’il s’agit d’un rétrécissement très serré de l’artère coronaire. La trinitrine reste efficace. C’est ce que l’on appelle l’angor instable, ou “syndrome de menace”, qui porte bien son nom puisque le risque de faire un infarctus dans les jours qui suivent est majeur.
L’un ou l’autre de ces signes doit donc conduire à une consultation très rapide (et à une hospitalisation en ce qui concerne l’angor instable ou “ Syndrome Coronarien Aigu ”), ce qui permet souvent d’éviter l’infarctus. Malheureusement, ils sont souvent négligés.



Vivre Avec au quotidien

L’infarctus du myocarde est souvent vécu comme un traumatisme , en particulier lorsqu’il survient chez un patient en bonne santé auparavant. De nombreuses études ont montré que quasiment la moitié des patients ayant fait un infarctus font ensuite une dépression, souvent “masquée”, c’est-à-dire avec des signes peu évidents, où prédominent une irritabilité, une anxiété et une difficulté à se concentrer. Un traitement anti-dépresseur transitoire est parfois nécessaire. Pourtant, il est possible dans la plupart des cas de reprendre une vie normale. Les infarctus graves avec essoufflement important par insuffisance cardiaque sont devenus rares. Le risque majeur est surtout de refaire un infarctus, souvent plus sérieux, et ilfaut tout faire pour l’éviter, en contrôlant au mieux les facteurs de risque.

Un changement radical du mode de vie est donc indispensable , tant en ce qui concerne le régime alimentaire que l’activité sportive et la façon de travailler.
Il faut insister sur l’importance de la prise en charge adaptée des facteurs de risque (tabac, cholestérol, diabète, hypertension artérielle, pour éviter l’infarctus. Les recommandations sont encore plus strictes après un premier accident.


Le rôle du médecin est important : traitement strict de l’hypercholestérolémie, du diabète et de l’hypertension. Certains traitements ont montré des réductions importantes de la mortalité et sont prescrits le plus souvent possible : Aspirine, bétabloquants, hypocholestérolémiants (statines), Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion.

Mais le rôle du patient reste majeur : tous ces traitements ont bien peu d’utilité si le tabagisme persiste. L’arrêt du tabac est impératif pour espérer stopper l’évolution de l’athérosclérose. Les patchs de nicotine peuvent être administrés quelques semaines après un infarctus si besoin, mais il faut en parler à son médecin.

Quel régime après un infarctus ?
La prescription d’un médicament hypocholestérolémiant ne dispense pas de suivre un régime : il faut éviter les graisses saturées et favoriser les graisses insaturées. Il faut donc supprimer ou diminuer fortement les œufs, fromages, viandes, charcuterie, beurre et autres matières grasses animales. En revanche, Il faut favoriser la consommation de poissons et d’huiles végétales, en particulier colza, olive, tournesol, pépin de raisin et soja. Les viandes doivent être grillées, et il faut favoriser les viandes maigres (volailles, gibier). Le jambon blanc est également pauvres en cholestérol. Concernant les poissons, tous peuvent être consommés, y compris (et même surtout les poissons dits “gras”.
Ces recommandations sont valables même en l’absence d’hypercholestérolémie (ce qui a fait le succès du “régime crétois” : poissons, fruits et légumes, céréales, très peu de viande et de graisses).

Le régime sans sel n’est pas préconisé après un infarctus, sauf en cas d’insuffisance cardiaque. Cependant, il faut éviter d’en consommer de façon excessive car il favorise alors l’hypertension artérielle.
De même, l’alcool n’est pas interdit après un infarctus. Une consommation modérée de vin rouge (un verre par repas) serait même à l’origine du “paradoxe français”, c’est-à-dire un taux d’infarctus plus faible qu’aux États-Unis. (On sait actuellement que cette vision “américaine” de la question est erronée.)

Peut-on pratiquer un sport après un infarctus du myocarde ?
C'est même indispensable. La pratique sportive diminue les besoins du cœur en oxygène, augmente la capacité pulmonaire et améliore l'utilisation de l'oxygène par l'organisme. Le sport a aussi des effets bénéfiques sur la tension artérielle et sur le cholestérol.
D'ailleurs, on recommande à certains patients ayant eu un infarctus du myocarde de faire une réadaptation cardiovasculaire pendant trois semaines environ. Il s'agit de retrouver progressivement une activité physique satisfaisante et de “réadapter” le cœur à l'effort. En pratique, cela consiste à effectuer des exercices physiques, notamment sur bicyclette, avec effort croissant et surveillance médicale. Une fois rentré à domicile, la poursuite d'une pratique sportive est indispensable pour ne pas perdre le bénéfice de la réadaptation.
Il faut favoriser les
sports de type endurance : marche, cyclisme, natation. éventuellement jogging peu rapide. La pratique d'un tel sport 2 à 3 fois par semaine pendant ½ heure à 1 heure est très recommandée. En revanche, les sports nécessitant un effort physique intense et brutal sont à éviter (tennis, sport de combat, rugby, football…). De même, il faut éviter les compétitions.
Les séjours en montagne ne sont pas contre-indiqués. En pratique, aucun problème ne survient jusqu’à 1 500 - 1 800 m d'altitude. Au delà, il faut demander conseil à son médecin. À noter que la dépressurisation dans les avions correspond à une altitude de 1 500 m environ.

Quelles sont les recommandations pour l'activité sexuelle ?
Les troubles sexuels sont assez fréquents après un infarctus du myocarde. Rarement, ils sont dus à un des traitements administrés. Toutefois, Les bêtabloquants peuvent en particulier provoquer des troubles de l'érection, et un changement de traitement est parfois indiqué.
Le plus souvent, ces difficultés sont d'origine psychogène, où prédomine la peur de l’effort. Pourtant, l’acte sexuel ne représente qu’un effort modéré, correspondant à la montée de deux étages environ. Il faut donc en parler à son médecin, qui sera quelquefois amené à prescrire du VIAGRA ®, (ou équivalent) dont l'utilisation n'est pas contre-indiquée de façon systématique après un infarctus du myocarde. Tout dépend de l'étendue et de la sévérité des lésions des artères coronaires. En revanche, il faut faire extrèmement attention avec certains traitements à base de trinitrine que l’on prend après un infarctus du myocarde et qui eux, contre-indique formellement la prescription de ces traitements. Dans tous les cas il faut rester très prudent.

Le plus souvent, ces troubles sont transitoires et disparaissent en quelques semaines.

Les Droits du patient
Un arrêt de travail est souvent prescrit, mais pour une durée très variable selon l'importance de l'infarctus et surtout du type de profession (en moyenne trois semaines). Il faut parfois trouver un aménagement de poste. La reprise à mi-temps thérapeutique (le médecin et le patient doivent en faire la demande) est une solution souvent bénéfique.

L'infarctus du myocarde est
pris en charge à 100 % par la sécurité sociale dans les six mois qui suivent sa survenue. La prise en charge peut être poursuivie s'il existe une angine de poitrine résiduelle.


En Savoir Plus

Articles Médicaux :
Maladies coronaires : existe-t-il encore une place pour le “Paradoxe français”


D’après des Documents de Panorama du Médecin - Santé



Retour au
Sommaire
Retour à la
Page Informations
Retour en
Haut de la Page